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Davi, Golias e o Conselho Federal de Medicina

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Reza a sabedoria popular que quanto maior a ignorância a respeito de um assunto suspeito, maior é a felicidade de uma pessoa. No caso das órteses, próteses e materiais especais (OPME), não é diferente. Entretanto, já inicio esse texto afirmando que por mais ampla que seja a análise, ainda faltarão kilômetros de aspectos a serem comentados.

Na minha vivência de coordenador médico em hospitais de todos os tamanhos e complexidades, me foi impossível não adentrar nesse universo tão complexo e ao mesmo tempo tão velado que envolve médicos, administradores de hospitais e representantes das indústrias de materiais, medicamentos e equipamentos. Na maioria das vezes, mesmo com o peso da representatividade, os avanços no entendimento mais detalhado do fenômeno não foi possível em função do pouquíssimo acesso às informações fornecidas pelos seus protagonistas. Naturalmente, não é o tipo de assunto que se fale por aí. E tudo isso à margem de qualquer conhecimento pela sociedade civil. O consumidor final, ou seja, o paciente, que pode ser qualquer indivíduo (inclusive você que me lê), não sabe o que envolve a aquisição e aplicação ou implantação daquele material, droga ou equipamento que está sendo indicado para tratamento de seu problema de saúde. Esse é um perfeito exemplo de assimetria de informação, na qual o paciente não tem a menor possibilidade de questionar se o que está sendo indicado é o mais correto, o melhor, o mais durável, o menos sujeito a defeitos e revisões, e por aí vai.

As mudanças ocorridas no mundo e em nosso país nos últimos anos acentuaram ainda mais essa questão, proporcionando a oportunidade para que a discussão a respeito do tema tomasse seu lugar nas pautas. Comparando dois momentos na história recente do país podemos, dentre tantas outras diferenças, apontar algumas cruciais:

Década de 90:

– Pirâmide populacional iniciando processo de inversão, menor proporção de idosos;

– Insumos médicos importados com preços muito elevados, regras fiscais e tributárias desestimulando a aquisição destes no exterior;

– Produção industrial nacional incipiente e de baixa complexidade;

– Poucas inovações no mercado de drogas, próteses e órteses;

– Menor quantidade de especialidades médicas no país;

– Procedimentos de maior complexidade e custo geralmente repassados para e arcados pelo Sistema Único de Saúde;

– Ausência de cobertura contratual para inúmeros procedimentos para usuários de planos de saúde;

– Ambiente de inflação descontrolada e incertezas quanto às regras de comércio, desestímulo à produção e ao empreendedorismo;

– Menor quantidade de profissionais médicos entrantes no mercado;

– Poupança pública e individual em baixo nível;

– Demandas éticas pouco noticiadas, conflitos de interesse pouco visíveis;

Dias atuais:

– Inversão progressiva da pirâmide populacional, maior proporção de idosos;

– Alíquotas de importação mais baixas para produtos médico-hospitalares, competitividade, fortalecimento das empresas nacionais, maior oferta de produtos importados de maior custo e complexidade;

– Inovações sucessivas na cadeia de produção de artigos médico-hospitalares, principalmente próteses;

– Criação de inúmeras sub-especialidades médicas;

– Regulação da Agência Nacional de Saúde ? ANS no número de planos de saúde, interferência direta na determinação de reajustes a usuários, fiscalização das operadoras;

– Reajustes de materiais especiais na Tabela SUS abaixo do esperado, viés econômico na preferência por materiais de origem nacional;

– Incorporação de procedimentos especiais e de alta complexidade a serem arcados por planos de saúde;

– Maior quantidade de profissionais no mercado;

– Demandas judiciais freqüentes;

– Maior acessibilidade à informação científica através da internet;

– Conflitos de interesse e demandas éticas mais visíveis, denúncias mais freqüentes;

– Interferência direta da indústria na preferência do profissional, com oferta de benefícios de ordem financeira e outros.

O constrangimento causado por esta prática vem despertando manifestações cada vez mais frequentes no meio médico, dado que nem mesmo escalas hierárquicas mais elevadas nas organizações são imunes à sedução, cada vez mais poderosa, que esses benefícios incluem. Estamos falando em valores que podem chegar a  cinco ou seis dígitos em função de percentuais sobre o valor de venda: no campo cardiologia intervencionista, por exemplo, equipamentos implantáveis tais como cardioversores/desfibriladores podem chegar a custar em média R$ 50.000,00 na tabela SUS. No caso dos materiais utilizados pelos planos de saúde, esses valores podem duplicar ou até mesmo triplicar.

Lembro-me bem de um texto publicado no portal do CFM em 2009, que mostrava a indignação do Dr. José Pedro Jorge Filho, intitulado “A Maldição da Prótese” (para ler na íntegra, acesse http://www.portalmedico.org.br/artigos/artigo.asp?id=1059). Nele, Dr. José Pedro coloca o assunto nas suas dimensões éticas de forma didática e contundente. Porém nada se compara à Resolução 1.956/10 (que pode ser acessada na íntegra em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2010/1956_2010.htm, comentários em http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=21177:resolucao-recebe-apoio-de-entidades&catid=3).

Surge afinal um documento mais completo e objetivo para regular as relações entre os fornecedores e aqueles que em função da utilização destes insumos podem ter algum benefício paralelo.

O texto da resolução diz que, ao invés de direcionar sua escolha através de determinadas marcas de sua preferência, o profissional solicitante deverá listar as características físicas e funcionais do material que ele necessita para a realização de um determinado procedimento, sem mencionar fabricantes. A partir de então, caberá à fonte pagadora (SUS ou operadora de plano de saúde) adquirir o material com as especificações descritas.  No caso de não concordância com o material disponibilizado por esta última, diz o artigo 5º: “O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à Anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

Parágrafo único. Nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e se o motivo for a deficiência ou o defeito material a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à Anvisa, ou por meio da câmara técnica de implantes da AMB (implantes@amb.org.br), para as providências cabíveis”.  Se ainda assim persistir a divergência, diz a resolução que um perito especialista será nomeado para arbitrar a respeito da questão.

Mal o documento acabou de ser escrito e uma série de manifestações, a maioria de apreço e incentivo, começaram a surgir (veja o resultado da reunião da Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira em 10/12 em http://www.amb.org.br/teste/index.php?acao=mostra_noticia&id=6603). Outras tantas destacam a limitação da liberdade de atuação do médico, pedra angular da chamada boa prática. A esse respeito não há como deixar de registrar o frequente viés no qual tal argumento é levantado, a despeito da existência de excelentes profissionais que pautam seu trabalho com honestidade e retidão, sem se deixar seduzir por vantagens escusas. Mas o CFM entende que não há outra maneira, e nesse sentido foi um gol de placa.

A discussão não se encerra com a publicação da resolução. Problemas devem surgir em decorrência de uma interpretação mais ou menos fora do eixo, de acordo com quem a interpreta. Senão vejamos:

      * os planos de saúde devem ver na medida uma excelente oportunidade de oficializar aquilo que já vem sendo feito na prática. Com relação a este aspecto, muitas operadoras têm imposto aos profissionais que necessitam fazer uso destes materiais produtos fabricados por empresas desconhecidas ou com pouca tradição nesse mercado, a maioria nacionais, apesar de salvaguardadas as exigências legais e o registro destes na Anvisa. Muitos destes materiais despertam desconfiança, e nunca é demais lembrar que alguns riscos de mau funcionamento ou quebras (necessitando imediata intervenção para a retirada) existem, porque há diferenças de qualidade inequívocas entre os vários fabricantes, de uma forma geral. Aqui, como em qualquer segmento de mercado, maior qualidade e durabilidade estão geralmente associados a maior custo;

      * um dos possíveis efeitos benéficos apontados pelos autores da resolução seria uma menor quantidade de demandas judiciárias em função de os conflitos poderem agora ser arbitrados sem a necessidade de irem até os tribunais. Não há nenhuma garantia de que o judiciário, que sente-se muito desconfortável em ter que julgar questões dessa natureza, ser impelido a julgar a capacitação do árbitro perito designado, se assim for contestado por uma das partes;

      * e por falar em árbitro, a resolução também não fixou ainda os critérios para a nomeação deste. Falou-se em um perito especialista na área, e só. Aqui também não há, mesmo que esse perfil venha a ser parametrizado, nenhuma garantia de que ele mesmo não possa estar envolvido num conflito de interesses. Temos de um lado um médico, cidadão, e do outro uma grande empresa. Quem já viu o documentário “The Corporation” sabe do que estou falando;

      * os profissionais  de saúde têm muitas competências, na imensa maioria das vezes utilizadas para o bem. Se um fabricante de material especial inventar que um dispositivo é mais eficiente se for pintado de azul e não de vermelho, e somente aquele fabricante assim o faz , com toda a certeza não faltarão estudos e pareceres atestando a eficiência do dispositivo azul (como dizia um professor de Metodologia Científica, nesse meio você prova o que quiser desde que tenha um bom estatístico por detrás da pesquisa). Estando o profissional seduzido, ele pode tirar vantagem disso;

      * as tabelas de preço destes materiais não são uniformes. Diferenças exorbitantes no preço ocorrem entre países, entre estados, entre cidades, entre hospitais e entre operadoras de planos de saúde. Enquanto não houver a publicação de valores de referência, o trabalho de fiscalização será mais árduo.

A pergunta que se faz é, como um gestor técnico pode interferir nesse processo, disciplinando ou coibindo uma relação tão antiga quanto a própria indústria e seus possíveis beneficiários, sabendo de antemão da grande, imensa possibilidade, de ser desacreditado, combatido e até mesmo deposto de sua função? Não há como lutar com prática tão poderosa e mundialmente disseminada sem o apoio de leis maiores que a regulamentem, mesmo que o apoio da alta direção da organização seja incondicional. Do contrário, é só uma voz solitária clamando no deserto. Nesse sentido, ponto para o CFM. É um início.

É ver para crer. Já estava na hora de alguém fazer algo a respeito.

     

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