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Cuidados na Implantação da Conta Aberta Aprimorada e dos Procedimentos Gerenciados

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Como todos os ajustes no insano modelo de remuneração da saúde suplementar a conta aberta aprimorada e os procedimentos gerenciados requerem cuidados de implantação muito especiais.
Embora a adoção destas novas métricas não venha a auxiliar em absolutamente nada o cliente, ou seja, não ajuda a resolver os problemas de demanda do atendimento e custeio do sistema, a implantação simplifica o processo de auditoria das contas, e se não for manipulado pelas partes envolvidas (provedor e prestador de serviços) poderá reduzir custos administrativos ... somente isso.
Mas a implantação destas métricas sem os cuidados necessários pode se tornar uma verdadeira catástrofe ? não podemos subestimar as implicações e estou me permitindo comentar algumas delas.

Mesclar em um mesmo item de conta insumos que variam preço por condições diferentes de mercado:
  • A conta aberta que conhecemos expressa o uso de um bem (aluguel de sala ou equipamento), ou consumo de insumo (material, medicamento, gás, …), ou a utilização de mão de obra (médico, enfermagem, …). Não mistura estas coisas, a não ser nos pacotes;
  • A dinâmica de reajuste de preços do mercado para cada grupo de item destes é diferente. As pressões dos envolvidos são diferentes, e por isso o custo (e o preço de venda) é tratado de forma particular;
  • Quando se mescla alguns deles a consequência pode ser inviabilizar o preço do item inteiro devido à pressão de preço de um único componente do preço. Por exemplo: se fazemos um ?diarião? incluindo nele insumos básicos (EPI e gases, por exemplo), se o mercado baixar o preço de um gás de forma exorbitante, por exemplo, deixa-se de discutir a redução do preço do gás e passa-se a discutir a redução do ?diarião?. Parece simples mas na verdade é criada a necessidade de envolvimento de diversas especialidades administrativas (comercial, custos, suprimentos) na discussão de preços que na estrutura hospitalar que conhecemos se restringe ao âmbito da área comercial;
  • O primeiro cuidado é este: a simplificação da análise da conta passa por uma maior especialização de quem negocia preços. Nos hospitais com melhor estrutura administrativa isso será menos crítico, mas nos hospitais em que a especialização comercial já é difícil hoje será extremamente crítico.

Deixar de registrar:
  • Quem hoje trabalha a formação das contas em hospitais que atendem SUS e Saúde Suplementar tem a dimensão do que é tentar fazer com que as áreas assistenciais façam registro dos consumos. Você consegue fazer, por exemplo, a enfermagem registrar gota por gota de medicamento na SS, mas encontra muita dificuldade para fazer isso com pacientes SUS, porque existe a cultura de que como o SUS remunera os procedimentos, e não os insumos, o custo x benefício de registrar os insumos não compensa. Escutamos o tempo todo que não sobra tempo para os médicos ou enfermagem do SUS ficarem ?fazendo tarefas administrativas?, porque só existe estrutura para minimamente cuidar dos pacientes;
  • O segundo cuidado é não deixar que a tabela compacta e os procedimentos gerenciados deixem que estas equipes passem a pensar igual ao que pensam do sistema SUS. E isso não é nada simples. A conta aberta aprimorada e os procedimentos gerenciados devem ser implantados sem que haja necessidade de envolvimento das áreas assistenciais, ou seja, para a enfermagem, por exemplo, o registro deve ser o mesmo que era feito, porque o prejuízo do hospital no caso de queda dos registros de consumo é incalculável. E se tomar ?o caminho errado? até que se reverta a situação o prejuízo não é recuperável.


O grupo que desenhou as novas métricas é incontestavelmente bem intencionado. Mas certamente os oportunistas de plantão vão tentar fazer uso inadequado em dois aspectos:

Usar o conceito como padronização de produto:

  • Vão tentar nivelar por baixo um item da tabela compacta ou pacote, como se os serviços de saúde fossem todos iguais, e a qualidade deles também. Os procedimentos são padronizáveis mas os serviços saúde os realizam de forma diferente dependendo de muita coisa: do nível de especialização do seu corpo clínico e das equipes multidisciplinares, da hotelaria, do sistema de qualidade, da região geográfica, etc.;
  • Para se ter certeza disso é só comparar os POPs (Procedimentos Operacionais Padrões ? ou protocolos) das equipes de enfermagem de hospitais diferentes … parte deles é igual, mas a maior parte é diferente. Não se adota o mesmo POP no HC e no Einstein, por exemplo, mesmo que as diretoras de enfermagem sejam ambas professoras da USP !
  • ‘Engessar’ os serviços de saúde tentando padronizar o ?impadronizável? será um grande erro, e haverá pressão de mercado para isso (não tenham dúvida);
Usar o modelo como instrumento de redução de custos:
  • Vão tentar não reajustar os preços da tabela compacta e dos pacotes, deixando sem prazo fixado a revisão dos preços;
  • É exatamente isso que acontece atualmente no SUS: os preços estão ?tabelados? e sem reajuste há muito tempo, inviabilizando a operação de milhares de serviços de saúde;
  • Se os oportunistas de plantão fizerem isso o modelo que demorou anos para ser desenvolvido será abandonado em alguns meses.

Gestão da Contratação x Gestão dos Contratos Comerciais. Este novo modelo requer uma coisa que os hospitais não fazem bem: Gestão do Ciclo de Vida dos Contratos (conforme comentei no blog anterior) também na área comercial. No blog anterior dei foco no quanto os hospitais perdem por não fazer a gestão dos contratos em que são os contratantes. Conta Aberta Aprimorada e Procedimentos Gerenciados leva a necessidade de fazer gestão de contratos de forma profissional também quando o hospital atua como cliente:
  • Será ainda mais imprescindível que haja separação entre os departamentos de gestão da contratação (ou credenciamento) e gestão dos contratos;
  • Será obrigatório que todas as tabelas tenham data de validade, ou seja, ao contrário da prática normal em que se estabelece um preço que é válido até que uma nova negociação ocorra, trabalhar com tabelas compactas e pacotes exige que os preços sejam válidos até determinada data, a partir da qual ou se formaliza um novo acordo ou o serviço de saúde deixa de realizar por este preço;

Duas coisas posso assegurar sobre isso:
  • As operadoras tem estrutura para fazer boa gestão dos contratos … os hospitais, de modo geral, não. E quando pensam que têm, em geral são estruturas amadoras;
  • Implantar a mudança de estrutura não requer muito investimento … e os resultados pagam o investimento em muito pouco tempo.

Gostaria de finalizar reiterando que dado o modelo existente de remuneração da saúde suplementar no Brasil, a conta aberta aprimorada e os procedimentos gerenciados devem reduzir muito o custo da dinâmica faturamento-análise-glosa ... mas isso não quer dizer que eu concorde com o atual modelo de remuneração da saúde suplementar ou do SUS ? estas novas práticas são apenas ?medicação para o sintoma e não para curar a doença?.

E também que sempre é elogiável quando um grupo se reúne para definir algo para melhorar uma situação ruim. Os cuidados que comento aqui são por conta daqueles que vivem à custa da ineficiência do sistema de remuneração, e que certamente vão querer se aproveitar da novidade para ?tirar vantagem de forma desleal? ... como têm feito há algum tempo, infelizmente !
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