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CUIDADO BASEADO EM VALOR. Quanto longe nós estamos disso?

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Feliz 2014!

O conceito teórico de valor em saúde está bem entendido, mas é de difícil prática. Prover saúde a baixo custo, com qualidade e bons resultados é um desafio.

Em outubro do ano passado, Michael Porter e Tom Lee publicaram na HBR os seis componentes obrigatórios dos sistemas de saúde para
disponibilizar cuidado aos pacientes com alto valor. São eles: práticas
integradas, medições de custos e desfechos, pagamentos por ‘bundles? (ou ?pacotes?), cuidado integrado entre os serviços de saúde, expansão geográfica dos serviços, e plataforma de TI que possibilite isso tudo.

Se partirmos do princípio que o que estes autores defendem tem sentido, nos damos conta de como estamos longe de prover serviço que agregue valor aos nossos pacientes.

Práticas integradas. Cada vez mais estamos com práticas não integradas na saúde suplementar. Algumas operadoras estão buscando a verticalização muito mais no sentido de reduzir custo do que integrar a prática clínica. Mesmo dentro de grandes grupos hospitalares há pouco compartilhamento e divisões de competências de forma integrada. Hoje o paciente utiliza diversos serviços de saúde que não se conversam.

Medições de custo e desfechos. São poucos os hospitais em nosso país que tem sistemas de custo bem definido. Temos observado na prática o
desafio de implantar modelos de procedimentos gerenciados em hospitais. É necessário um extenuante trabalho de custos primeiro (migração de margens, apropriação adequada de custos, etc.). Agora, quando se fala em medir desfechos, estamos mais longe ainda, principalmente porque temos um Conselho Federal de Medicina que não aceita que vincule a autorização de procedimentos à informação clínica. Assim, a informação clínica é de responsabilidade dos hospitais e demais serviços que também não tem esta informação integrada com o sistema pagador. Mas tudo bem, deixemos a responsabilidade de armazenagem da  informação clínica aos prestadores, ainda assim, poucos têm capacidade de medir os desfechos e de utilizá-los como ferramenta de gestão e governança clínica.

Pagamento por ?bundles?. A ANS desde 2012 tem funcionado com facilitadora para a proposta de reforma do modelo de remuneração entre operadoras e hospitais. Os ?pacotes? ou procedimentos gerenciados, embora bastante diferente do conceito de ?bundles? utilizado nos EUA, já é um começo para melhorar a eficiência do sistema. No entanto, o movimento tem se enfraquecido muito e, vários formadores de opinião têm temido pela sua não continuidade.
Alguns movimentos isolados de definição dos procedimentos gerenciados estão sendo discutidos, mas falta ainda uma sistematização disso, permitindo que o mercado defina suas regras. Nada contra o livre movimento do mercado, mas tem certas coisas que precisam de sistematização centralizada para termos replicabilidade e padronizações. Como sabemos boa parte dos ?pacotes? existentes hoje são propostos pelos planos de saúde com base no seu histórico de pagamento. O que se defende é que os procedimentos gerenciados sejam construídos a partir de evidências e de custos reais dos procedimentos dentro dos
prestadores e aí então se negocia o preço de venda sempre associado a um componente de performance. Simplesmente mudar de um modelo retrospectivo de pagamento (i.e. contas abertas) para um modelo prospectivo (i.e procedimentos gerenciados) vamos do extremo da utilização excessiva para o risco da sub-utilização. No modelo de pagamento por ?bundles? que tem se discutido nos EUA o pagamento é por episódio e não apenas para um diagnóstico ou procedimento e sempre associado ao atingimento de metas de qualidade.

Cuidado integrado entre os serviços de saúde. Trazendo isso para dentro de grandes hospitais, temos observado que em poucos hospitais
diferenciados isso acontece. Alguns hospitais tem discutido a departamentalização por sistemas e não por especialidades. Mas isso ainda é um desafio em nosso país.

Expansão geográfica dos serviços. Embora isso tenha iniciado no Brasil com o foco a partir da verticalização de algumas operadoras que estão
adquirindo ou construindo hospitais, além da formação de grandes grupos hospitalares, isso é uma característica marcante em nosso país. Cabe entender se esta expansão geográfica tem a finalidade de gerar valor ao paciente que precisa dos serviços ou apenas de um investimento no negócio saúde. O ideal é que isso caminhe par-e-passo. Como escutei de um gestor hospitalar de uma instituição americana sem fins lucrativos: “no margin, no mission“.

Plataformas de TI. Isso ainda é um desafio em nosso país. Boa parte dos sistemas tem foco no faturamento e são implantados sem um adequado redesenho prévio dos processos. Além disso, temos sistemas pouco integrados. O gestor para ter as informações que precisa acaba adquirindo sistemas diferentes, os quais, muitas vezes não ?se conversam? o que gera um esforço tremendo para obter informações relevantes do que realmente traz beneficio na tomada de decisão. Vale ressaltar que esta já é uma preocupação das principais empresas de softwares hospitalares.

Uma plataforma de tecnologia de informação em saúde adequada é o ponto convergente de todas as demais características para agregar valor aos cuidados prestados. Indiscutivelmente é um investimento que vale a pena.

 

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