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Como hospitalistas podem minimizar intervenções desnecessárias?

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Médicos de diversas especialidades têm investido em iniciativas para minimizar excessos diagnósticos e terapêuticas. A Choosing Wisely tem centralizado muitas destas ações.

Veja o que fizeram hospitalistas – trago abaixo tradução, feita em parceria com o grupo do Proqualis, de recomendações da Society of Hospital Medicine. 

Cinco fatores que os hospitalistas e os pacientes devem questionar:

1) Evite passagem ou permanência de sonda vesical de demora para simples incontinência urinária ou por conveniência, também para monitorar o débito de pacientes que não estejam em condições críticas (indicações aceitáveis: doença crítica, obstrução urinária, em pacientes terminais e, no período perioperatório por < de 2 dias para procedimentos urológicos). Considere usar peso ao invés de diurese.

As infecções do trato urinário associadas à sonda vesical de demora são as mais frequentes infecções relacionadas à assistência à saúde. O uso de cateteres urinários para incontinência ou por conveniência, sem indicação ou duração apropriada, aumenta as chances de infecção e costuma estar associado a maior morbidade, mortalidade e custos dos cuidados de saúde. Diretrizes sugerem que os hospitais deveriam elaborar, manter e promulgar políticas e procedimentos contemplando indicações para inserção de cateteres, técnicas de inserção e manutenção, estratégias de interrupção e indicações para substituição.

2) Evite receitar medicamentos para a profilaxia das úlceras de estresse em pacientes clínicos hospitalizados, a menos que haja elevado risco de complicações gastro-intestinais.

De acordo com diretrizes, não se recomenda a profilaxia medicamentosa das úlceras de estresse em pacientes adultos fora de uma UTI. Os antagonistas de receptores de histamina-2 (ARH2) e o inibidores da bomba de prótons (IBP), comumente usados para tratar as úlceras de estresse, estão associados a eventos medicamentosos adversos e a elevação de custos, além do que costumam aumentar susceptibilidade à pneumonia e à infecção por Clostridium difficile. A adesão às diretrizes terapêuticas ajudará os profissionais da saúde a reduzir o tratamento de pacientes sem fatores de risco clinicamente importantes para hemorragia gastro-intestinal.

3) Evite transfusões de hemácias por limiares arbitrários de hemoglobina ou hematócritos e na ausência de sintomas de doença coronariana ativa, insuficiência cardíaca ou AVC.

A American Association of Blood Banks (AABB) recomenda adesão a uma estratégia restritiva à transfusão (de 7 a 8 g/dL) para pacientes internados estáveis. A AABB sugere que as decisões relativas a transfusão sejam influenciadas tanto por sintomas quanto pelas concentrações de hemoglobina. Segundo o National Institutes of Health Consensus Conference, não se deve usar apenas um critério para indicação de terapia com concentrado de hemácias. Deve-se, sim, considerar vários componentes relacionados ao estado clínico do paciente e ao transporte de oxigênio.

4) Não indique telemetria fora da UTI sem usar um protocolo para reger a continuidade.

Telemetria tem utilidade limitada ou benefício mensurável discutível em pacientes com dor torácica cardíaca de baixo risco com eletrocardiograma normal. As diretrizes publicadas dão claras indicações para o uso contingenciado pela frequência, gravidade, duração e condições nas quais ocorrem os sintomas. O uso inapropriado pode aumentar os custos dos cuidados e gerar falsos positivos, criando um potencial para erros.

5) Evite repetir vários hemogramas completos ou exames bioquímicos diante de uma estabilidade clínica e laboratorial.

Costuma-se retirar muito sangue dos pacientes hospitalizados durante períodos bastante curtos para a realização de exames diagnósticos. A flebotomia está muito associada a mudanças nos níveis de hemoglobina e hematócritos dos pacientes e pode contribuir para anemia. Essa anemia, por sua vez, pode ter consequências significativas, especialmente para pacientes com doenças cardiopulmonares. Além disso, reduzir a frequência da flebotomia cotidiana desnecessária pode levar a consideráveis economias para os hospitais.

A lista apresentada é resultado do trabalho de subcomitê criado pela Society of Hospital Medicine (SHM) – composto de representantes do comitê de Qualidade Hospitalar e Segurança do Paciente, entre outros especialistas acadêmicos e do ambiente hospitalar. Os membros do Comitê da SHM submeteram 150 recomendações que foram discutidas para averiguar frequência de ocorrência, bem como a singularidade dos exames e tratamentos, e para verificar se era significativo o peso dos custos, delimitando a lista em 65 itens. Foi enviada, então, uma enquete para todos os membros da SHM de forma a chegarem a 11 recomendações. As cinco finalistas foram determinadas através do método Delphi. O Conselho da SHM aprovou as recomendações finais.

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