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Comanejo: casamentos por opção ou arranjados?

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Comanejo é uma das maneiras de médicos interagirem durante assistência ao paciente. Não deve ser confundida com a que envolve um único médico responsável maior e outro(s) consultor(s) ou parecerista(s). Comanejo pressupõe divisão equânime de autoridade e responsabilidade, geralmente entre dois profissionais de especialidades complementares. Pode ainda ocorrer entrelaçamento entre as duas possibilidades: quando médicos que atuam em comanejo solicitam consultoria.

Verdadeira divisão de autoridade e responsabilidade é algo diametralmente oposto a ter um médico dono do caso, e inserir um outro para conveniência do primeiro. Isso não deveria ocorrer nem mesmo em programas de residência médica.

Comanejo é hoje um dos principais braços de atuação dos hospitalistas norte-americanos. Representou uma ampliação do escopo de atuação dos generalistas por lá. Já, em alguns países europeus, o movimento tem percorrido o caminho contrário, começando pelo comanejo e transbordando para a versão clássica de hospitalistas como responsáveis maiores únicos de pacientes clínicos hospitalizados. No Brasil, não há preponderância de nenhum caminho, que vêm sendo percorridos timidamente na última década, mas com preenchimento progressivo.

Não é objetivo desta postagem discutir resultados de comanejo. De forma resumida, saiba que são modestos e heterogêneos. Deixo referências abaixo para quem quiser aprofundar na questão:

Medical and surgical comanagement after elective hip and knee arthroplasty: a randomized, controlled trial.
Comanagement of surgical patients between neurosurgeons and hospitalists.
The effect of a hospitalist comanagement service on vascular surgery inpatients.
The Effects of a Hospitalist Comanagement Model for Joint Arthroplasty Patients in a Teaching Facility.
Surgical Comanagement by Hospitalists Improves Patient Outcomes: A Propensity Score Analysis.
Hospitalist-vascular surgery comanagement: effects on complications and mortality.
Vascular surgeon-hospitalist comanagement improves in-hospital mortality at the expense of increased in-hospital cost.

Este texto objetiva discutir como fazer, e é resultado de recente troca de ideias com John Nelson, que esteve Brasil a meu convite, como representante da Society of Hospital Medicine, para palestrar em evento da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH), no ano passado. Na oportunidade, questionei o pioneiro hospitalista, também consultor em implantação e gestão de programas de Medicina Hospitalar, sobre como acreditava serem as melhores formas de deflagrar uma iniciativa de comanejo. Através de uniões por opção das partes? Ou através de uniões arranjadas? No varejo? Ou focando em parcerias de maior potencial?

Em alguns hospitais brasileiros, a Direção literalmente oferece colegas a outros médicos, sem qualquer conversa prévia entre as partes, e sem possibilidade dos hospitalistas dizerem não ou negociarem qualquer demanda. Há outra forma de fazer, em que a organização deixa os médicos decidirem se trabalharão juntos ou não. Necessariamente discutem antes as regras do jogo, e ambas as partes podem e devem opinar – a qualquer momento.

Eu costumo fazer a seguinte analogia: a primeira forma seria algo como o casamento arranjado. No outro formato, as pessoas aproximam-se, conhecem-se, namoram julgando interessante. Podem até casar no futuro, e que legal quando dá certo. Ou mesmo separar a qualquer momento, podendo isto partir do casal, ou de cada uma das partes individualmente.

Comanejo de mentirinha até pode interessar a

determinados players do sistema, e melhorar eficiência global,

mas, para se ter “o” hospitalista, é preciso mais!

Para resultados em qualidade e segurança,

não basta um clínico pouco motivado e engajado.

Veja o que respondeu Jon Nelson:

Mesmo no formato com casamentos de verdade, nada impede que a organização direcione hospitalistas para atuação em comanejos nas suas linhas de cuidado estratégicas. Seria como “apresentar os pretendentes”. Nenhum problema nisto. E bons hospitalistas buscam sempre valorizar o que é importante para a sua instituição e seus gestores.

Esta segunda estratégia pode ainda facilitar o processo de divisão de autoridade e responsabilidade, bem como adapta-se mais facilmente à mantra da melhoria de qualidade de que o melhor é começar pequeno, assegurar envolvimento e, à medida que resultados vão sendo conquistados, PDCA’s vão corrigindo falhas, as expectativas podem aumentar e os desafios mais complexos podem ser considerados.

Conheci uma instituição que passou a arranjar casamentos. Jovens médicos tornaram-se um “produto” que o gerente de relação com o restante do corpo clínico oferecia na tentativa de fidelização. “Agora existe uma turminha que vai resolver a vida de vocês. Eu os coloco à disposição, se operarem mais aqui no hospital”, era o tipo de coisa dita pelo gestor médico. O que iniciou mais focado em médicos de especialidades cirúrgicas destacadas no planejamento estratégico da instituição, passou a ocorrer no varejo. Acredito que empolgue alguns dizer que têm uma turma de colegas como produto. Representa ainda a conhecida armadilha de perda de foco, tão comum nos hospitais, e a velha prática de tratar médicos visitadores importantes com clientes principais. Serão sempre visitadores muito importantes, medicina moderna não se faz sem subespecialistas, mas nunca é demais tentar tirar dos textos a badalada expressão cuidado centrado no paciente e levá-la para dentro das enfermarias.

A oferta era feita eventualmente para cirurgiões com os quais o relacionamento dos hospitalistas já não era bom. Dependesse dos clínicos, não seriam sequer pareceristas daqueles médicos. Como casar assim???

“Operar mais aqui” foi critério percebido como incompleto por muitos hospitalistas, que buscavam ainda: atuação compromissada, qualidade cirúrgica e no acompanhamento pós-operatório, horizonte único em relação às metas assistenciais e institucionais, e trabalho em equipe para perseguí-las. Para que serve investir em cirurgião indiferente à alta hospitalar amanhã ou daqui a dois dias? Em equipe de hospitalistas decididos a melhorar média de tempo de permanência, serve apenas para atrapalhar e causar frustração. Como gerenciar taxa de readmissões com um cirurgião que não preocupa-se em deixar para o clínico (em última instância para o paciente) a previsão do follow-up pós-alta? “Ele saberá me achar no consultório se precisar”, escutei eu próprio uma vez [leia mais sobre gestão de alta hospitalar e de readmissões aqui].

“Ofereceram-nos a determinado ortopedista que só vinha operar e sequer era capaz de sentar conosco e explicar a rotina ortopédica pós-operatória. Desaparecia. Depois os pacientes e familiares ficavam irritados conosco porque não sabíamos responder sobre quando poderiam sair do leito, ou outras coisas banais, mas da rotina da especialidade do colega”, já contou-me também médico líder de grupo de hospitalistas.

É importante reconhecer ainda nesta discussão que hospitalistas provavelmente oferecem mínimos benefícios assistenciais para pacientes cirúrgicos jovens, ou mesmo alguns idosos sem comorbidades, em procedimentos de baixo risco. Mais de um médico nestes cenários – em qualquer um, na verdade (é uma questão de riscos versus benefícios) – pode aumentar erros associados à fragmentação do cuidado e às trocas de informação, além de custos para o sistema. Pode comprometer a assertividade de metas terapêuticas e planos de cuidado, com conseqüências indesejadas para pacientes, bem como para a equipe multidisciplinar, tornando-a confusa ou insatisfeita.

Pior do que isto, é quando, por conveniência de alguns visitadores importantes, pacientes são literalmente colocados no colo de generalistas, com condições típicas de manejo por subespecialistas – sozinhos ou em comanejo verdade). Eu vejo o generalista como a pedra angular dos sistemas hospitalar e ambulatorial! Mas jamais deixaria um familiar meu com uma patologia neurocirúrgica complexa sozinho no hospital com um clínico ou intensivista e rede de apoio inconstante e pouco acessível.

Alguns costumam brincar que um dos objetivos dos hospitalistas no comanejo é reservar mais tempo para subespecialistas jogarem golfe ou andarem de iate. Isto é uma realidade moldada pelo mercado. Sinceramente, não me incomoda! Mas é imperativo que possam responder quando o paciente precisa.

Em outro hospital, havia hospitalistas já sobrecarregados quando uma iniciativa cheia dos maus exemplos surgiu como onda. Oferecer no varejo casamentos arranjados sequer era uma opção. Teriam que dobrar o número de hospitalistas, se realmente quisessem. Geraram tanto calor desnecessário, que houve clínicos pedindo para sair, outros tantos perderam motivação e engajamento.

Em resumo, espero ter justificado aplicação cuidadosa do comanejo, partindo de pilotos, e prestando-se constante atenção em todas as suas conseqüências, intencionais e não intencionais.

       
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