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Avaliação Inicial do Paciente ? um novo contexto para estabelecer um plano de cuidados individualizado

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Não cabe mais simplesmente avaliar as causas da doença ou problema de um paciente, é preciso conhecê-lo na sua ?integralidade?. Profissionais de saúde não devem atuar com base em dados isolados, mas sim na sua relação com o todo, sem deixar de considerar as distintas dimensões que individualizam os pacientes. Cada paciente é um indivíduo que traz consigo um contexto com diferentes dimensões de relação. Não cabe mais avaliar a queixa ou problema principal, mas entender a dinâmica que condiciona o conjunto de necessidades de cada paciente.

No programa de acreditação internacional conjunta desenvolvido no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) e pela Joint Commission International (JCI), os padrões que tratam da avaliação inicial do paciente, consideram essa etapa como fundamental no estabelecimento do melhor plano de cuidados para atender as diferentes necessidades de cada paciente. No Manual Internacional de Padrões para Acreditação Hospitalar CBA-JCI ? 4ª edição, vigente desde janeiro de 2011, onde existe um capítulo específico intitulado Avaliação do Paciente, os requerimentos dos padrões esclarecem: ?…a avaliação inicial inclui uma análise do estado de saúde do paciente, através de um exame físico e histórico de saúde. A avaliação psicológica determina o estado emocional do paciente (por exemplo, se ele se encontra deprimido, com medo, agressivo, e se pode ferir a si próprio e os outros). A obtenção de informações sociais do paciente não tem o intuito de ?classificar? pacientes. Ao contrário, o contexto social, cultural, familiar e econômico em que o paciente se encontra são fatores importantes que podem influenciar a sua resposta à doença e ao tratamento. A família pode ajudar bastante na avaliação desses aspectos e na compreensão dos desejos e preferências do paciente, no processo de avaliação. Os fatores econômicos podem ser avaliados como parte da avaliação social ou de forma separada, quando o paciente e seus familiares serão responsáveis pelo custo total ou de parte do cuidado, durante a internação ou após a alta.?

A equipe de enfermagem, de forma geral, é quem tem a responsabilidade de conduzir essa avaliação inicial e é o que de fato tem se estabelecido nos hospitais acreditados. Aos médicos, cabe a avaliação clínica e física, que também tem fundamental importância nesse processo de avaliação. Os demais aspectos descritos acima, ou seja, os psicológicos, sociais, culturais, familiares e até econômicos, serão inseridos nessa avaliação inicial a partir de procedimentos ou protocolos discutidos e definidos em caráter multidisciplinar. Aos enfermeiros caberá a tarefa principal de realizar essa avaliação e, a partir de necessidades especificas identificadas, indicar o paciente para avaliações especializadas, seja com psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais, entre outros. Os profissionais devem ser capacitados e estar qualificados para avaliar cada paciente e entender seu contexto e necessidades e assim coletar informações precisas para a melhor definição do plano de cuidados. Cabe ressaltar que os padrões internacionais também identificam e estabelecem a necessidade da definição e do monitoramento contínuo de um plano multiprofissional, articulado e coordenado para garantir a sua efetividade e levar o paciente ao melhor desfecho na sua proposta de conduta terapêutica.

Seria ousado em dizer, como profissional enfermeiro, que podemos repensar e estabelecer uma melhoria no processo de sistematização da assistência de enfermagem, amplamente conhecido no meio da enfermagem. O que trato como melhoria, seria a oportunidade de que o paciente seja visto não somente pela ótica da assistência de enfermagem, mas sim pelo seu conjunto geral de necessidades, configurando informações não somente para o cuidado de enfermagem, mas sim para o cuidado multidisciplinar integrado. Nos atuais modelos assistenciais em práticas nas instituições de saúde, não há outro profissional capaz de assumir essa tarefa de conduzir a avaliação inicial do paciente, pois desde a formação, somos orientados a buscar essa visão mais integral do paciente.

Portanto, vamos construir uma nova lógica, para a qual sugiro uma mudança do nome que consta do formulário do prontuário: mude a nomenclatura de ?avaliação de enfermagem? para ?avaliação inicial do paciente?. Já será um bom começo para de fato entender o paciente como um indivíduo em seu próprio contexto.

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