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A saga médica do Compadre José

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Compadre José tem setenta anos, é hipertenso de longa data, bem controlado com uma medicação apenas. Vinha em tratamento por estomatologista há cerca de um mês com corticóide de uso sistêmico para uma ?irritação no céu da boca?. Na sexta-feira, véspera de início do grande feriado de Carnaval, iniciou ?do nada? com ?dor nas costas? e solicitou avaliação de amigo médico (os seus médicos não estavam disponíveis). Foi feita uma consulta improvisada, com história e exame físico incompleto. O profissional não tinha consigo aparelho de pressão e receituário, por exemplo. No local da dor percebia-se apenas contratura muscular. Frente à dor moderada e não bem controlada, foi feita tentativa de aperfeiçoar o esquema analgésico. O paciente já estava usando por conta analgésicos simples em esquema fixo e antiinflamatório não esteroidal por demanda. Foi orientado o uso otimizado dos analgésicos simples e associado Codeína, tudo em esquema fixo, além de medidas locais, como calor. Compadre José já tinha as alternativas escolhidas em casa. ?Caso não for suficiente, reavaliemos?, disse o médico, que não indicou, naquele momento, nenhum exame de imagem para a lombalgia à direita, tentando seguir recomendações da American Academy of Family Physicians e da Choosing Wisely Campaign, e porque havia consulta agendada do paciente com seu clínico para logo mais, reservando ao ?médico do paciente? o direito de decidir como prosseguir a investigação adicional, viesse a ser necessária. Houve intenção de evitar o uso do antiinflamatório não esteroidal, em se tratando de paciente idoso, hipertenso e que já vinha em uso de corticóide.

Pois no domingo o paciente diminuiu por conta o uso dos sintomáticos e acabou tendo dor forte ao final do dia. Não quis incomodar e procurou emergência de hospital próximo de sua casa, especializado em trauma, onde foi submetido a um RX da coluna (que não mostrou nada) e provavelmente recebeu Diprospan, um antiinflamatório esteróide, e um outro antiinflamatório não esteroidal, injetáveis. Houve boa resposta sintomática. O plantonista orientou ainda que não deveria usar Codeína, e que se fosse necessário usasse um antiinflamatório não esteroidal via oral. ?Codeína é perigoso?, disse ele, ?por isso é medicamento controlado?. Compadre José comprou a nova medicação, passando a guardar em casa dois diferentes antiinflamatórios não esteroidais, sem saber que se tratavam de medicações da mesma classe.

Na segunda pela manhã uma surpresa. Houve o aparecimento de lesões de pele características de ?cobreiro?, exatamente sobre a área onde doía. Compadre José procurou então o pronto-atendimento de um hospital privado. Sua intenção era tentar consulta com dermatologista. Foi atendido por médico com cinco anos de especialização. Um cardiologista, que explicou que não havia necessidade de chamar o especialista. Confirmou o diagnóstico de Herpes Zoster, prescreveu adequadamente o tratamento específico, e reajustou o tratamento sintomático: ?deves evitar o uso de antiinflamatórios e de Codeína?, disse ele imediatamente antes de prescrever uma associação de Dipirona com Prometazina, através de seu nome comercial. Ocorre que o paciente já fazia uso de Dipirona, não vinha sendo suficiente, e não fora orientado a parar, o que o levaria a ultrapassar a dose máxima diária recomendada (Dipirona + Dipirona). Disse ainda que, se fosse o caso de usar Codeína, ?daria preferência por parente melhorado chamado Tramadol?, um analgésico opióide de ação central, alternativa que o paciente não tinha em casa e que só fez crescer a lista de medicações que o já confuso senhor carregava na memória e com tantos prós e contras conflitantes.

Em casa, agora com o diagnóstico correto, Compadre José, em uso apenas de analgésicos simples, voltou a ter dor. Havia visitado dois hospitais e passado por três médicos. Nenhum deles havia aferido sua pressão arterial, apesar do monte de antiinflamatórios. José estava desconfiado, afinal de contas ?vocês médicos não falam a mesma língua?.

Voltou a ligar para o primeiro médico e disse: ?acho que vou ter que internar, estou com dor muito intensa?. ?Tentamos resolver isto agora, mas quem sabe tentas novamente o teu clínico??, respondeu. ?Mas se for caso de hospitalização, já sei que ele não interna pelo meu convênio, teria que procurar outro. Conheces alguém??.

O médico amigo do paciente era eu. Embora se trate de uma história baseada em fatos reais, o nome, talvez o sexo, as datas, as especialidades e alguns detalhes foram alterados com a intenção de proteger os envolvidos. Mas que sirva para reflexão…

Que modelo de atenção básica estamos construindo neste país na Saúde Suplementar? Sim, pois a saga de Compadre José não é um evento incomum…

É para isto que deveria servir um sub-especialista (no caso o cardiologista), formado em tantos anos e com recursos públicos?

Quem critica o modelo de Medicina Hospitalar em defesa da ?relação médico-paciente?, ainda encontra um modelo tradicional funcionando ?assim??

E nunca é demais lembrar que o modelo de MH deve existir como alternativa nos hospitais. Quisesse o médico deste paciente internar para ele próprio, a ideia é que seja até mesmo estimulado, apenas devendo seguir padrões mínimos para qualidade assistencial e segurança do paciente esperados pela instituição (idealmente por toda e qualquer instituição). Na impossibilidade, por qualquer motivo, haveria o Programa de MH como opção, tal como oferece o MedStar Franklin Square Medical Center, de Baltimore (vejam como apresentam o modelo – ilustram muita bem a ideia que estou tentando vender) ou o hospital da UCSD, cuja Divisão de MH recém aprimorou seu website e está com uma página de Quality Improvement Projects muito legal e que ilustra também o tipo de relação sadia e tangível entre hospitalistas e outras especialidades, médicas e não-médicas. Mas ao Compadre José, caso necessitasse de hospitalização, provavelmente restaria o pior dos dois mundos: a não utilização de hospitalistas e, mesmo assim, a descontuidade. Além da fragmentação adicional da assistência.

E não somente isto. Estou acabando de fazer a revisão técnica da tradução da 2ª edição de Understanding Patient Safety. Neste (anti-)sistema, Compadre José e tantos outros estão presas fáceis de erros de medicações no cenário ambulatorial. Além do que aplicar estratégias conhecidas para diminuir estes erros em ambiente assim tão caótico fica difícil, para não dizer outra coisa.

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