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A raposa, o galinheiro e os hospitais

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É necessário
ter preparo emocional em dia para absorver as contradições de nossa legislação
e a atitude de nossos políticos quando o assunto é saúde.

Fomos
recentemente brindados com mais uma pérola que, num misto de senso de
oportunismo dos proponentes e agentes ativos, e pasmaceira generalizada
daqueles que deveriam denunciar e se mostrarem indignados (salvo honrosas
exceções), nos prestam mais uma homenagem à mediocridade tantas vezes
enaltecida de nossa classe política.

A lei 13.097
no seu capítulo XVII, sancionada
pela Presidência da República em
19/01/2015, é um atestado de nossa incompetência e imaturidade civil enquanto
sociedade organizada.

Inspirada na
Medida Provisória 656, essa importante mudança nos rumos da saúde brasileira
aparece junto com outras alterações de diversas ordens:
refinanciamento
de dívidas de times de futebol sem contrapartida, regulação tributária de
geradores aeroespaciais, reajuste de Imposto de Renda, realinhamento de impostos
sobre bebidas frias, dentre outras.  
no meio, no capitulo XVII se encontra descrito de forma clara como o nosso legislativo pretende
abrir as portas do capital externo na aquisição, principalmente, de hospitais e
unidades de saúde no Brasil
, além de, de quebra, inserir no escopo da
lei os laboratórios de genética humana e ações
de planejamento familiar.

Seus artigos soam como música para todos aqueles que enxergam na possibilidade
de empresas estrangeiras injetarem capital no setor através dos arranjos que a
lei permite, estabelecendo assim uma conquista para o ideal de dinamizar um
mercado que, segundo diversas opiniões, patinam em vários entraves ao
crescimento, capitaneado, dentre outros fatores, pela imensa dificuldade de
captação de recursos e uma legislação tributária injusta e predatória.

Desde 2011, e sem nenhuma dificuldade de tramitação ou contestação
jurídica, empresas de fora do país já podiam assumir o controle acionário de
operadoras de planos de saúde, laboratórios
farmacêuticos, farmácias e drogarias, empresas de medicina
diagnóstica, entre outros. Na ocasião, como até a pouco, a Lei Orgânica do SUS
proibia aquisição de hospitais pelo capital externo. Através de uma
interpretação da lei criticada por muitos, a advocacia Geral da União (AGU), o
Conselho de Administração de Defesa Econômica (CADE), e a Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) emitiram pareceres que culminaram com a aprovação, em
23 de outubro, da venda da Amil ao grupo United Health dos Estados Unidos da
América, um gigante de projeção mundial e líder em investimentos no setor em
seu país, aceitando o argumento da operadora de que seus hospitais são próprios
e utilizados como ferramenta de redução de custos. Seus mentores e arquitetos
da transação são homenageados e respeitados até hoje pela sua inteligência e
astúcia, dentre outras qualidades.

Justiça seja
feita, a despeito de todas as discussões acerca do que ocorreu na ocasião,
mesmo entidades de defesa do SUS entenderam que no fundo não havia transgressão
legal ao processo em si, posto que o objeto em questão, a Amil, é uma empresa
privada, sem nenhuma relação com o SUS. Tanto é que antes da criação da ANS era
regulada pela SUSEP – Superintendência para Seguros Privados.

Mas agora o
assunto é outro, mais significativo pela expectativa do montante a ser
aplicado, e, principalmente, pelas conseqüências sobre o modelo de saúde que a
população do país desfruta atualmente. Esta última, sempre bom lembrar,
universal e com diversos pressupostos em sua lei orgânica que, em tese,
asseguram cobertura, integralidade e equidade. E é aí que a porca torce o rabo.

Há muito
tempo vem sendo feitas tentativas de aproximar capitais de fora do país ao
nosso sistema de saúde, isso não é novidade para ninguém. Entretanto, as
restrições e impedimentos legais de certa forma pareciam inibir o avanço das
mesmas. Causa certa estranheza o fato de estarmos diante de um fato, ainda não
totalmente consumado em função de sua afronta à Constituição Federal (art.199 §
3º “É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em
lei”;), à Lei nº 8.080 de 1990, à Lei Complementar nº 95 de 1998 e à Resolução
nº 1 de 2002 do Congresso Nacional, que ignorou completamente todo um arcabouço
legal constituído há décadas e de uma canetada só abriu as portas ao investidor
de fora sem nenhum pudor. Pela nova lei, o texto não deixa margens para dúvida
quanto à irrestritividade das possíveis aberturas, senão vejamos:

“CAPÍTULO
XVII
DA ABERTURA AO CAPITAL ESTRANGEIRO NA OFERTA DE SERVIÇOS À SAÚDE
Art. 142. A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar com as
seguintes alterações:
“Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusive controle, de
empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde nos seguintes casos:
I – doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações
Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos;
II – pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou explorar: a)
hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, policlínica,
clínica geral e clínica especializada; e
b) ações e pesquisas de planejamento familiar;
III – serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para
atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a
seguridade social; e
IV – demais casos previstos em legislação específica.”

E mais: Art.
53-A. Na qualidade de ações e serviços de saúde, as atividades de apoio à
assistência à saúde são aquelas desenvolvidas pelos laboratórios de genética
humana, produção e fornecimento de medicamentos e produtos para saúde,
laboratórios de analises clínicas, anatomia patológica e de diagnóstico por
imagem e são livres à participação direta ou indireta de empresas ou de
capitais estrangeiros.”

Em seu
manifesto, a Associação Brasileira de Saúde Comunitária – ABRASCO reafirma que “o domínio pelo capital estrangeiro na
saúde brasileira inviabiliza o projeto de um Sistema Único de Saúde e
consequentemente o direito à saúde, tornando a saúde um bem comerciável, ao
qual somente quem tem dinheiro tem acesso. Com a possibilidade do capital
estrangeiro ou empresas estrangeiras possuírem hospitais e clínicas – inclusive
filantrópicas, podendo atuar de forma complementar no SUS – ocorrerá uma
apropriação do fundo público brasileiro, representando mais um passo rumo à
privatização e desmonte do SUS.

Esse é o caminho que atende aos
interesses do grande capital internacional, que voltou seus olhos à
possibilidade de ampliar seus lucros inicialmente com a venda de planos e
seguros baratos, mas com uma cobertura de serviços extremamente limitada, que
não garante o direito à saúde e agora se aproveita para se apropriar de fundos
públicos. Não foi isso que o povo brasileiro aspirou em seu texto
constitucional de 1988, nem o que aspira hoje. É desejo nacional que a saúde
permaneça como direito de e para todos, com qualidade. A que interessa a
abertura do capital estrangeiro na saúde brasileira? Àqueles que não querem que
o SUS dê certo. São os que têm medo do sucesso do SUS, impedindo-o de todas as
maneiras de ser um sistema de justiça social.”

Independente
de quaisquer correntes ideológicas, parece ter havido uma transgressão legal.
No mínimo um tapa na fuça daqueles que obrigatoriamente deveriam participar
dessa discussão pela sua expertise perante o assunto, e pelo devido respeito
que merecem.

Sem nenhuma
pretensão de esgotar qualquer análise a esse respeito, não se pode negar que muitos
aguardavam ansiosos por isso, evocando, na palavra de seus mentores, o
princípio da razoabilidade: se em diversos setores estratégicos, ilhas antes
intocadas da administração pública, a entrada de capital externo é uma
realidade em nosso país (energia, transporte, comunicações, seguros – com
eficiência nem sempre atestada, mas isso é outra conversa), por que a Saúde não
poderia figurar como uma alternativa ao investidor externo? Num texto publicado
no jornal do Sindicato dos Hospitais do Estado de São Paulo – Sindhosp, de
outubro de 2012, as razões para a abertura de capital a empresas estrangeiras
na aquisição de hospitais eram colocadas de forma clara e objetiva, contando
com participação de respeitáveis formadores de opinião. Na época, imaginava-se
que os modelos avançados de gestão, governança e “
accountability” trariam transparência e lisura aos processos
de aquisição, proporcionando um saudável ambiente para as boas práticas nos processos
clínicos doravante mantidos ou reciclados, e dessa forma minando quaisquer
resistências à sua implantação. Tal necessidade de antecipar esse compromisso
devia-se e ainda se deve ao fato de que a maior parte de nossos hospitais que
atendem usuários do SUS é filantrópico, beneficente ou público.

Disso
decorre a principal preocupação daqueles que veem com desconfiança esse
processo: se a maioria dos pacientes usuários do SUS (estima-se que seja em
torno de 60%) é atendida nos hospitais que são sujeitos à nova lei, em que
medida a entrada de um investidor deve interferir na prática vigente? E como
fica todo o processo de discussão de diretrizes da política de saúde
determinados pelo SUS, que contempla, dentre tantas outras ações, o papel de
participação da sociedade em seu conjunto na formulação das tais políticas?
Supondo que os benefícios apontados pelos especialistas no assunto realmente
justifiquem toda essa abertura, alguém acredita piamente que todos os movimentos
desse jogo serão transparentes, lisos e sem nenhum tipo de favorecimento? Nossa
maior e mais respeitável empresa, a Petrobrás, patrimônio do povo brasileiro,
símbolo de inovação e líder de confiança de investidores por anos, está aí na
situação vexatória que se encontra por falta justamente desses ingredientes?

Não se pode
negar a necessidade de ajustes no atual modelo. Não é necessário ser
especialista no assunto para perceber que muito há que se avançar nesse
processo de amadurecimento do SUS, retardado talvez, mas seguramente inclusivo.
A implantação de qualquer medida que pretensamente tenha como objetivo final
uma melhoria nos padrões assistenciais pode não ser uma decorrência natural da
entrada de capitais estrangeiros, como tem sido alardeado pelos defensores das
medidas. Ao contrário, no cenário mundial, os países que adotam como princípio
básico a livre concorrência em setores estratégicos socialmente definidos
excluem formal e legalmente contingentes populacionais extensos, inclusive os
EUA, que mais recentemente, a contra gosto das corporações, vem direcionando
suas ações para um sentido inverso de sua vocação natural de liberalismo
econômico, tentando contemplar através de novos arranjos aproximadamente 50
milhões de norte-americanos que não são cobertos por nenhum tipo de assistência
médica. Para a Organização para a Cooperação dos Países Desenvolvidos – OCDE,
segundo o último levantamento feito quanto à satisfação dos usuários dos
habitantes de seus países na utilização de seus serviços de saúde, nem entre as
trinta primeiras nações o país se encontrava.

Países como
a Índia, a Tailândia e a Indonésia são frequentemente lembrados como exemplo de
inovação e tecnologia em saúde, a um custo baixo e sem perda de qualidade,
fazendo a alegria daqueles que investem no turismo médico. Mas sua população em
geral vive à míngua e sem nenhuma perspectiva de acesso amplo a esses serviços.
Na América Latina, seguindo critérios nem sempre claros, alguns institutos vêm
tentando encontrar formas de classificar por qualidade hospitais. Nas poucas referências
encontradas, os hospitais brasileiros, com todas as suas dificuldades, são
muito bem avaliados, como o são também hospitais da Colômbia, Argentina e
México. Em todos esses, principalmente o primeiro, a ausência de políticas de
saúde oficiais inclusivas ou mecanismos reguladores nas políticas de saúde
tornam seus hospitais referência em qualidade em função da total falta de
alternativas para a população, que obrigatoriamente tem que estar vinculada ao
setor privado através de planos de saúde ou pagar do próprio bolso diretamente
as despesas médicas e odontológicas. Se não há a presença do Estado, estamos
diante de um mercado assimétrico, em que somente um dos atores pauta as regras.
Em suma, como adoecer é inexorável, a clientela nunca desaparece.

A lista de
melhorias que poderiam ser aplicadas em nosso modelo saúde é infinita, e não
são implantadas por muitos motivos. Temos capacitação técnica para formar uma
geração de gestores comprometidos com a qualidade e parece que temos sim a
possibilidade de direcionar recursos para esse fim. Mas não o fazemos. Assim
sendo, pendura-se o planejamento estratégico feito de forma séria e responsável
atrás da porta, para nos dedicarmos a encontrar soluções contingenciais
vendidas como necessárias e urgentes.

É nesse
hiato, nesse buraco negro, que as soluções mágicas, esquisitas ou tendenciosas
surgem, e justamente vicejam não pela falta de alternativas, mas pela falta de
seriedade e vontade política de nossos governantes. Além do já famoso
ingrediente caracterizado pela inércia da população em geral, e da classe
médica e dos demais profissionais de saúde em particular. Afinal, a raposa só
ataca o galinheiro desprotegido.

Um exemplo
de como forças sinérgicas podem atuar no benefício da população está na
iniciativa do novo governo do Distrito Federal nesse mês de janeiro em procurar
o Ministério da Saúde para solicitar auxílio na implementação de assessoria
técnico-administrativa da Secretaria de Saúde local, que vive uma das piores
crises administrativo-financeira de sua história. É um exemplo simples. É um
exemplo que poderia ser seguido.

Dentro dos hospitais, o que esperar do gestor clínico e do Corpo Clínico
propriamente dito, dentro dessa perspectiva? Nossa
legislação já permite alguns arranjos legais que permitem a participação
privada na cogestão de hospitais e unidade de saúde de maior complexidade, na
forma de parcerias com organizações sociais e, mais recentemente, parcerias
público-privadas. A idéia de desonerar o Estado de obrigações legais e transpor
obstáculos processuais para que algumas transformações no modelo assistencial
acontecessem (a maioria delas muito necessárias, por sinal), sem perda das
metas de cobertura, fizeram com que tais arranjos dessem maior celeridade a
processos de contratações, logística, gerenciamento de processos e outros
tantos aspectos, resultando daí uma percepção de melhora na qualidade e
satisfação do usuário. Aqui a autonomia técnica é preservada dentro das
limitações orçamentárias que cada hospital dispõe, estas por sua vez fiéis aos
princípios das políticas de saúde públicas vigentes e a dotações orçamentárias
pré-estabelecidas.

Não é esse o caso que a lei 13097 propõe.

Em uma situação em que corporações assumam o comando dos processos
gerenciais, e consequentemente clínicos, a autonomia profissional não será
afetada? Qual o perfil adequado do profissional que deverá exercer sua função
nesses hospitais? Subserviente? Talvez médicos, enfermeiros e gestores venham a
ser treinados na essência corporativa para prevenir perdas ou dificultar o
acesso do usuário aos seus serviços? Seguindo de forma irrestrita os princípios
da otimização de espaços, de horários, de insumos, de recursos diagnósticos?
Seriam realmente o bem estar coletivo e a adoção de práticas inclusivas e
genuinamente preocupadas com a melhoria dos indicadores de saúde os princípios
norteadores de corporações que assumissem o setor, principalmente no caso de
hospitais filantrópicos? Capital estrangeiro imbuído disso?

Volto aqui a uma constatação: nós carecemos de meios para o alcance de eficiência
técnica e administrativa na maioria de nossos hospitais. A adição de mais esse
elemento de consequências não tão previsíveis como querem nos fazer crer, sem
considerar as diversas e importantes considerações que remetem às já famosas
peculiaridades do mercado de saúde, pode sim trazer um risco bastante elevado
de fragilizar as já fracas relações entre aqueles que ditam as regras, aqueles
que pagam pelos serviços, aqueles que deveriam regulá-las, aqueles que estão na
ponta, na operação, e aqueles que deveriam se beneficiar de sua forma de fazer
as coisas pretensamente melhor que do jeito atual. Acrescenta também um risco
adicional de distanciamento entre médicos (e demais profissionais) e seus
gestores, mas aproximando por caminhos tortos o hospital a uma central de
receitas operacionais dissociada dos seus incontáveis aspectos não tangíveis e
tão fundamentais quanto os demais. Mais uma vez estamos contingenciando.

Talvez haja algum exagero nessa análise. Pode ser que nada disso
aconteça e que possamos, além de oferecer uma cobertura assistencial aos
usuários do SUS melhor que a atual por força dos investimentos no setor,
desfrutar de um ambiente de, como dito, governança de tal magnitude que no
final eleve a percepção de que estamos no caminho certo. Quanto a nós, médicos,
pode ser que na onda das mudanças para esse estado de coisas venhamos a ter
perspectivas de exercício profissional dignas e lastreadas pelo respeito aos
princípios básicos das relações de trabalho, pela valorização profissional e
planos de carreira, pela disponibilização de um ambiente de trabalho adequado à
nossa função e à dos demais profissionais e pelo desenvolvimento de um espírito
de fidelidade, solidariedade e respeito mútuo para com o hospital que nos
acolher. Mas receio admitir que talvez seja mais previsível apenas a manutenção
de nossos empregos. E só.

E já vai ser muito

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