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A complexidade dos conflitos de interesse na saúde e os desafios decorrentes

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Há muito tempo estudo o tema, mas com foco maior na relação dos médicos – individualmente ou através de suas entidades – com as indústrias de medicamentos e de tecnologias. Em edição de 2011 da Revista Ser Médico, escrevi este texto para o CREMESP – uma síntese do que penso com alguma convicção. Três situações fizeram-me refletir de forma mais ampla agora:

– A divulgação em rede social de imagem comentada onde representantes de um hospital renomado festejavam a conclusão de um protocolo institucional para prevenção de tromboembolismo venoso. Não havia nenhum médico do corpo clínico presente na foto ou destacado no texto. Havia um agradecimento a consultor ligado à indústria farmacêutica. Ilustrava parceria oficial do hospital com fabricante de medicação usada para profilaxia.

– Uma matéria publicada em The New Yorker, Who is responsible for the pain-pill epidemic?, onde anunciam que o programa educacional para o gerenciamento de dor da Joint Commission foi desenhado com a indústria farmacêutica.

– Outra matéria, publicada terça-feira pela Folha de São Paulo, divulgando que projeto de lei aprovado na Câmara liberou venda de remédios para emagrecer, inclusive as anfetaminas. Ou seja, políticos, com seus próprios conflitos, financiamentos de campanhas, decidindo no lugar de técnicos.

Foi quando percebi ainda melhor a complexidade do tema na saúde moderna… e várias reflexões, dúvidas e questionamentos vieram-me a mente, entre eles:

– Bons hospitais precisam de apoio externo direto justamente da indústria de medicamentos e tecnologias para elaboração de protocolos locais? Escrevi mais sobre isto tempos atrás em Evidence Biased Medicine, mas sem refletir exatamente sobre a não participação do corpo clínico.

Já em 2001, Glouberman e Mintzberg, em artigo clássico publicado na Health Care Management Review, descreveram os “quatro mundos de um hospital”, com os médicos representando um deles e em espaço da “coalisão externa”. Pregavam a união dos mundos, a integração de hospitais, gestores, enfermeiros e médicos, como parte da solução para o sistema. De lá para cá, pipocaram matérias e postagens em Saúde Web reforçando a necessidade e o desafio de compatibilizar organizações e corpo clínico.

Protocolos, por sua vez, principalmente a partir do início da década passada, quando estudos escancararam que demoramos mais de uma década para traduzir resultados científicos em prática, e que, a partir disto, empregamos o conhecimento de forma completa em apenas cerca de metade das vezes, surgiram como pretensa solução para a tão sonhada homogeneização de condutas. Não resolveram como medida isolada! Há na literatura diversas razões para isto e uma delas nos remete justamente a este desacoplamento histórico entre hospitais e médicos. Voltando ao caso da instituição cujo protocolo foi feito por terceiro (indústria farmacêutica), em parceria com gestores e enfermeiros locais: será modelo adequado para beneficiar pacientes em larga escala? Se contaminado por conflitos de interesse, colocará os prescritores em situação delicada…

Se é verdade que há farta documentação do subemprego de estratégias efetivas para prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados, também é sabido que há mais riscos do que benefícios no extremo oposto, da profilaxia universal. E se já era difícil perseguir o equilíbrio apenas com o binômio médico/indústria envolvido, como garantir neste novo cenário? Médicos, muitos idealizadores ou responsáveis maiores pela Medicina Baseada em Evidências, cujos conceitos e métodos já permeiam o setor saúde de um modo geral, também pioneiros em tentar menor variação de condutas através de guidelines e diretrizes por suas sociedades de especialidades, correm o risco de se tornar escravos de suas próprias, e intrinsicamente boas, ideias?

Sem termos avançado muito em soluções para lidar com estes conflitos entre médicos e indústria, estamos então entrando numa nova e ainda mais movediça era! É inegável que o poder, antes concentrado nos médicos, tende a distribuir-se entre os players do sistema, e assim será cada vez mais. Isto por si não é uma coisa ruim. Entretanto, nesta questão especificamente, aumenta complexidade e desafios.

Há riscos, nesta nova era, dos médicos da linha de frente verem-se obrigados a seguir acriticamente padrões alheios? Ok, historicamente não fomos capazes de garantir aplicação homogênea das melhores evidências disponíveis. Mas quais mecanismos estão sendo preparados para garantir que outros façam melhor? Na prática, para complicar ainda mais, o que é melhores práticas está cada vez mais confuso!

– Em relação à matéria do The New Yorker, fez-me refletir mais intensamente sobre experiência pessoal “no front”, cuidando diretamente de pacientes, envolvido em tentativas em hospital para o qual trabalho visando melhorias em gerenciamento de dor. Participei paralelamente dos grupos responsáveis por revisar rotinas e protocolos, sob auxílio de consultores externos, gerando as novas orientações e recomendações sobre dor – as quais fui aplicar ali na frente, completando um ciclo. Pois, sob a ótica da administração e da gestão da qualidade assistencial, apenas percebi vantagens em atrelar a prescrição de analgésicos à avaliação da dor como o “quinto sinal vital”, compatibilizando alternativas analgésicas variadas, das menos as mais potentes, com dor leve (escore 1-3), moderada (escore 4-6) ou intensa (escore 7-10), criando, ao final, uma prescrição capaz de responder prontamente a todas as possibilidades, no momento em que o paciente precisar. Avaliando o processo da ponta, facilmente pude perceber a tendência (não necessariamente boa ou ruim) de, com isto, incentivarmos o uso de analgésicos, inclusive os potentes. Observei pacientes recebendo opióides em situações que, parando para pensar, não seria esperado, beneficiariam-se é de avaliação médica. Em outras, à beira de leito, pude optar por conversa e analgésico fraco para “dor 7”, com boa resposta. Com isto não estou dizendo que o ideal é o oposto do que desenvolvemos. Evitem pensar de forma dicotômica, por favor. Mas lembrem-se também que o uso de opióides em idosos hospitalizados está claramente associado à delirium e quedas.

Percebo a estratégia da prescrição parametrizada e que prevê TODAS as possibilidades interessante para enfermarias onde o acesso ao médico é difícil. Mas não será justamente esta a principal peça faltante no quebra-cabeça? Hospitalistas poderiam gerar uma prescrição “no meio do caminho”, e o resultado tem tudo para ser melhor…

Isto já me gerava alguma inquietude – que vinha contida. Mas confesso que fiquei desconfortável ao saber que aqueles ligados à JCAHO, nos EUA, e que na prática impõem normas e padrões no mundo inteiro, atuam em parceria com a indústria de medicamentos e tecnologias. Nunca, em nenhum momento, percebi efeitos diretos disto, nem mesmo em organizações que visito, e não são poucas. Mas confesso que fiquei mexido a partir do publicado no The New Yorker. Absolutamente desconhecia. Fui atrás de mais informações. Em material da American Medical Association, discutem a questão com provocativa recomendação ao final: “É momento de voltar atrás no manejo da dor com opióides, tirando o controle de acreditadoras, administradores e indústria farmacêutica, e devolvendo ele a quem é da assistência”. Não concordo integralmente, mas compreendo.

Ora, tudo tem interação em sistemas complexos: se impusermos, por exemplo, uma política muito restritiva para contenção mecânica do paciente hospitalizado, iremos reduzir contenções desnecessárias, mas provavelmente também iremos aumentar o uso de medicações psicotrópicas e sedativas. Absolutamente sem entrar no mérito técnico da questão: precisam organizações do porte da JCI, que arrecada mais de 100 milhões de dólares por ano, de alianças com a indústria? Alianças estas que, bem ou mal conduzidas, serão sempre fonte de questionamentos… Não sendo possível evitar, quais mecanismos de proteção são oferecidos aos pacientes? Afinal de contas, atuam como ordenadores de despesas no sistema, a serem pagas, direta ou indiretamente, pelo cliente.

Conversando com um colega, um otimista por filosofia de vida, escutei análise interessante. Acha que agora, com todos fazendo mais do mesmo, os médicos se darão conta de que uma mudança de rumo lhes proporcionará diferencial competitivo, em um sistema que precisa disto, em razão do espiral de custos. Entende também que até então a nossa corporação pouco se mexeu porque, numa relação “monogâmica” com a indústria, percebia-se no controle, no comando (mesmo que ilusório). Agora, segundo ele, em cenário onde seremos mais um entre tantos, uma nova mentalidade virá. “Em suruba, não esperaremos tanto para questionar, atenta e criticamente, se estamos mesmo mantendo capacidade de decisões independentes, sob pena de perceber tarde de mais”, brincou, tratando de assunto sério.

Saio desta com menos certezas do que nunca. O que pensam os leitores de Saúde Web?

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