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5 passos para uma boa gestão clínica

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Continuando do ponto aonde paramos, descrevo agora exemplos gerais de comissões e câmaras que podem ser formatadas dentro da organização que, mesmo não sendo obrigatórias, podem trazer a todos aqueles que a compõem, e por extensão a toda a alta direção, informações de cunho gerencial valiosas.

Assim sendo, vamos enumerar as mais comuns. Vale ressaltar que variantes das mesmas e outras tantas que podem ser criadas, com propósitos distintos de compartilhamento de informações visando à melhoria assistencial, à criação de indicadores de produção e desempenho, e à criação de estratégias que resultem em qualidade.

Comissão de Revisão de Óbitos: apesar de não obrigatória, naquelas organizações em que é constituída e atuante, costuma trazer importantes colaborações na medida em que trata de rastrear possíveis causas evitáveis que possam ter contribuído para o desenlace fatal de um determinado paciente, principalmente naquelas causas possivelmente relacionadas a efeitos adversos de drogas ou equipamentos, aquelas decorrentes de problemas administrativos e aquelas decorrentes de eventuais falhas assistenciais.

A despeito da ação meramente educativa e preventiva a que essa comissão se propõe, em função deste último aspecto é comum encontrar-se resistência à implantação da mesma nos hospitais brasileiros: o receio de um integrante do serviço ser denunciado quanto a uma possível falha grave pode encobrir os resultados de uma busca eficiente das causas do óbito. Perde-se, assim, uma oportunidade de melhoria do padrão assistencial.

Reforça-se, também, aqui, o caráter multidisciplinar de atuação desta comissão, que já encontra obrigatoriedade no âmbito da legislação ética de alguns estados tais como São Paulo (Resolução CREMESP nº. 114/2005) e Pernambuco (Resolução CREMEPE nº 02/2005).

– Comissão de Farmácia e Terapia (CFT): não é obrigatória do ponto de vista legal, mas encontra-se, geralmente, constituída nos grandes hospitais privados e hospitais universitários, como mais uma instância reguladora e fiscalizadora da boa assistência. Tem caráter consultivo e de apoio, sendo seus membros designados ou eleitos, de acordo com o regimento de cada uma delas, e têm normalmente como finalidades específicas:

  • formular políticas de utilização de fármacos na organização, através da seleção e utilização de regras para prescrição que privilegiem o uso racional;
  • elaborar, atualizar, divulgar e avaliar inclusões e exclusões de medicamentos padronizados;
  • desenvolver diretrizes e protocolos de utilização para medicamentos em geral;
  • assessorar a organização em todos os níveis nas questões relacionadas ao uso de medicamentos;
  • desenvolver estratégias de detecção, registro, notificação, tratamento e educação continuada nas reações adversas relacionadas a medicamentos (RAM).

Na busca de um ambiente de qualidade, a existência de uma comissão com essas atribuições, sem dúvida alguma, agrega grande valor ao trabalho dentro da organização, principalmente se levarmos em conta as inúmeras situações inadequadas no gerenciamento de medicamentos observados mesmo em hospitais considerados de boa reputação, tais como:

  • aquisições de drogas múltiplas com os mesmos princípios ativos (muitas vezes apenas em função da preferência de um profissional por determinada marca);
  • compras de insumos sub ou superdimensionadas em função de ausência de planejamento no uso;
  • ausência de diretrizes e protocolos de utilização de certas drogas com grande potencial de efeito adverso e/ou de alto custo (levando a perda de receita e maior exposição do paciente a riscos);
  • falta de conhecimento na detecção e tratamento adequado de efeitos adversos de drogas (principalmente em pacientes usando esquemas multi-drogas, tais como aqueles internados em unidades de terapia intensiva), todos levando, em última análise, a custos desnecessários de forma direta e indireta.

Variantes que podem ou não ser adicionadas às funções da CFT são as ações de hemovigilância e tecno-vigilância, responsáveis pela detecção, tratamento, notificação e educação continuada em eventos adversos no uso de hemocomponentes (principalmente as reações transfusionais) e de tecnologias médicas (causadas por respiradores mecânicos mal ajustados, dispositivos cirúrgicos mal calibrados, aparelhos sem manutenção devida, etc.).

– Comissão (ou Comitê) de Ética em Pesquisas (CEP): as CEP?s são comissões que podem ser criadas não só nos hospitais mas também em qualquer organização prestadora de serviços assistenciais ou de pesquisa em saúde, sendo subordinadas à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa ? CONEP, esta por sua vez sendo parte integrante do Conselho Nacional de Saúde ? CNS. Não é obrigatória, e, geralmente, está estabelecida em grandes organizações, que dentre outras funções também desenvolve pesquisas clínicas. Sua formação deve obedecer a rígidos critérios na composição de seus membros e na aplicação das diretrizes para avaliação de projetos de pesquisa clínicas. As CEP?s devem, por determinação do CONEP:

Revisar todos os protocolos de pesquisa envolvendo seres humanos, cabendo-lhe a responsabilidade primária pelas decisões sobre a ética da pesquisa a ser desenvolvida na instituição, de modo a garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntários participantes nas referidas pesquisas. Terá também papel consultivo e educativo, fomentando a reflexão em torno da ética na ciência, bem como a atribuição de receber denúncias e requerer a sua apuração. (CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 1997).

Assim, todo protocolo de projeto de pesquisa sendo encaminhado para avaliação pela CEP da organização será avaliado por esta e, também, pelo CONEP, que:

[…] deverá examinar os aspectos éticos de pesquisas envolvendo seres humanos em áreas temáticas especiais, encaminhadas pelos CEP das instituições, e está trabalhando principalmente na elaboração de normas específicas para essas áreas, dentre elas, genética humana, reprodução humana, novos dispositivos para a saúde, pesquisas em populações indígenas, pesquisas conduzidas do exterior e aquelas que envolvam aspectos de biossegurança. (Ibidem).

Os serviços de saúde que desejarem implantar uma CEP devem seguir os passos determinados pelo Conselho Nacional de Saúde através de um roteiro (Manual Operacional para Comitês de Ética em Pesquisa), mas nem todo pesquisador interessado em desenvolver um projeto de pesquisa na sua organização deverá deixar de fazê-lo caso esta não disponha de uma CEP: as diretrizes do CONEP permitem que o mesmo seja avaliado (e aprovado, se for o caso) em outra organização que a disponha, sem que sejam exigidas contrapartidas de qualquer natureza.

– Comissão de Longa Permanência Hospitalar: a finalidade primordial deste tipo de comissão, que não é obrigatória e tem pouquíssimos exemplos no Brasil (mas é, relativamente, comum nos Estados Unidos), é avaliar os motivos pelos quais pacientes internados num serviço de saúde permanecem por um tempo dentro da organização muito maior do que seria esperado para aquele tipo de problema principal (exceção feita a instituições psiquiátricas). Particularmente, considero essa uma instância de discussão de inesgotável valor no levantamento de inconformidades das mais diversas naturezas dentro da organização.

Um dos indicadores de qualidade hospitalar de maior popularidade e sensibilidade é justamente o tempo médio de internação do paciente. Pacientes que permanecem por tempos acima do esperado podem traduzir assistência inadequada, tanto do ponto de vista técnico quanto administrativo. Além disso, algumas fontes pagadoras condicionam melhor remuneração por serviço prestado para aqueles hospitais privados que conseguirem atingir determinadas metas, dentre elas um tempo médio de internação pré-determinado. Na saúde pública, em que as internações hospitalares são remuneradas a partir de valores pré-determinados de acordo com o tipo de patologia (através das Autorizações para Internações Hospitalares ? AIH), é bastante interessante para o gestor que os resultados dos tratamentos propostos sejam eficientes para o paciente, e ele possa receber sua alta hospitalar o mais brevemente possível: pacientes internados que complicam ou não apresentam a melhora esperada tendem a permanecer mais tempo internados e conseqüentemente o custo de sua internação acaba sendo desproporcional ao valor fixo que a tabela SUS determina. Por outro lado, grande rotatividade de leitos pode expressar qualidade assistencial e melhor remuneração para o mesmo perfil de pacientes.

Inicialmente de responsabilidade das Comissões de Controle das Infecções Hospitalares ? CCIH, o trabalho de levantamento de internações prolongadas focava aquele percentual de pacientes que em função do surgimento disseminado de infecções hospitalares acabavam por apresentar complicações dessa natureza, sendo esse o principal motivo para a sua permanência além da esperada.

Hoje, temos uma série de outros fatores, nos quais se destacam os eventos adversos a drogas, a dificuldade de lidar com questões como a terminalidade da vida fora do hospital e os inúmeros entraves administrativos de liberação de procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde, aliados à má prática médica que perpetua a permanência de pacientes em função de uma percepção equivocada do que vem a ser a racionalidade assistencial (por exemplo, obstinação terapêutica em pacientes internados sem possibilidade de melhora, tratamentos paliativos que poderiam ser feitos em ambiente domiciliar por empresas de ?home-care?, tentativas de resolver ?todos os problemas? do paciente enquanto ?aproveita? o fato de estar internado, dentre outros).

Além disso, nossa cultura de entender o hospital como o local mais apropriado para a abordagem de doenças, aliado a um quadro de deficiências estruturais diversas nos serviços de atendimento básico, fazem com que o modelo ?hospitalocêntrico? ainda seja, em nosso meio, bastante disseminado.

A quantidade de dias estabelecida como ponto de corte na definição de longa permanência, pode variar imensamente de uma organização para outra: enquanto os serviços públicos tendem a considerar uma quantidade de dias de permanência maior (talvez, em função do perfil de pacientes internados mais complicados), tal como trinta dias, alguns hospitais privados estabelecem como sete, dez ou quinze dias como limite. Operadoras de planos de saúde, fundamentalmente, preocupadas com as despesas hospitalares, muitas vezes, recomendam prazos ainda menores.

Alguns arquivos interessantes a esse respeito podem ser consultados em:

http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v60n1/v60n1a04.pdf, http://www.inovarh.ufba.br/pub/publicacao/Acompanhamento_de_pacientes_internados.pdf e em http://www.expansaoeventos.com.br/img/Trabalho 82.pdf;

– Núcleo de Epidemiologia Hospitalar (NEH): é o setor criado dentro da organização que tem como objetivo mapear, planejar e implementar ações epidemiológicas, principalmente em relação às Doenças de Notificação Compulsória ? DNC e OS EVENTOS SETINELAS de interesse para a saúde pública. A existência de iniciativas como essa permitem um melhor conhecimento da realidade epidemiológica intraorganizacional e a possibilidade de desenvolver ações de controle. E reduzir riscos,

Não é obrigatória a sua criação, mas assim como os demais, sua existência denota preocupação com a qualidade assistencial, na medida em que informações relativas às DNC?s são de interesse geral e contribuem para uma melhor política de saúde de para toda a comunidade, principalmente no que se refere a hospitais públicos (e dentre estes, os hospitais universitários). Tem como base legal a Portaria GM/MS nº 2529, de 23/11/2004, que institui o Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e integrado por todo hospital em funcionamento no território nacional, independentemente de sua natureza e da existência de relação para a prestação de serviços ao Sistema Único de Saúde ? SUS. A Portaria nº 1, de 17/01/2005 regulamenta a implantação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológicaem âmbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica através da participação das diversas Secretarias de Saúde dos Estados.

É uma pena que no Brasil tão pouca importância se dê a esse importante passo na Gestão Clínica: temos dificuldade de nos sentarmos e discutirmos questões que trazem ganhos para a nossa própria organização. Justifica-se com falta de tempo, de oportunidade, de competências, de devida atenção da alta direção. Mais uma vez, o papel do gestor é fundamental para fomentar a criação e manutenção das mesmas. Melhor ainda se ele souber o que se procura com a formação das mesmas: para ser eficiente, deve gerar informações que possam ser convertidas em indicadores e ações que resultem em melhorias.

Senão é só para inglês ver.

 

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